Cotação Detalhada – Seguro para Automóvel

DADOS DO PROPONENTE

OBS: Este é o CEP de Pernoite? Em caso Negativo informar o CEP.


DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

OBS.: Se for o mesmo que o proponente, não precisa preeencher.



DADOS EM CASO DE RENOVAÇÃO



DADOS DO VEÍCULO



DEMAIS DADOS:



COBERTURAS PRETENDIDAS:



FORMA DE PAGAMENTO

OBS.: Preencher os dados bancários apenas se a forma de pagamento for Débito em Conta Corrente

O proponente ou seu representante legal, abaixo assinado, declara ter conhecimento das Condições Gerais, Particulares e / ou Especiais do seu seguro, assumindo inteira responsabilidade pela exatidão de todas as informações prestadas, mesmo pelas não escritas do próprio punho e reconhece que qualquer reticência, declaração falsa ou errônea, produzirá a caducidade do seguro.