Cotação Detalhada – Seguro para Automóvel DADOS DO PROPONENTE Nome do Proponente: CPF do Proponente: RG do Proponente: Orgão Expedidor: Data de Expedição: Data de Nascimento: Estado Civil: Sexo: MasculinoFeminino Profissão: Telefone Residencial: Telefone Celular: E-mail: Endereço: Número: CEP: OBS: Este é o CEP de Pernoite? Em caso Negativo informar o CEP. DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR OBS.: Se for o mesmo que o proponente, não precisa preeencher. Nome do Principal Condutor: CPF do Principal Condutor: Data de Nascimento: Estado Civil: Sexo: MasculinoFeminino Profissão: Relação com o Proprietário: Telefone Residencial: Telefone Celular: E-mail: Endereço: Número: CEP: DADOS EM CASO DE RENOVAÇÃO Renovação de Qual Seguradora: Nº da Apólice ou Cód. de Ident: Data de Vencimento da Apólice Qual a classe de bônus: Teve Sinistro: SimNão Qual o valor do Prêmio: DADOS DO VEÍCULO Veículo: Ano/Modelo: Zero Km: SimNão Valor da Nota Fiscal: Data de Saída da Concessionária: Combustível: Quantidade de Portas: Cor: Placa: Chassi: Kit Gás: SimNão Dispositivo Anti-Furto: SimNão Caso sim, qual?: Veículo Blindado: SimNão Valor da Blindagem: Veículo Financiado: SimNão Caso sim, qual financeira?: DEMAIS DADOS: Utilização do Veículo: ParticularComercial O principal condutor reside com pessoas na idade entre 18 e 25 anos que também dirigem veículo?: SimNão Se dirigem o veículo, é do sexo: MasculinoFeminino Utiliza o carro para ir ao trabalho?: NãoSim, com garagemNão, sem garagem COBERTURAS PRETENDIDAS: Valor de Mercado Tabela FIPE: Valor Determinado de R$ Tipo de Franquia: NormalReduzidaMajorada Danos materiais à terceiros: SimNão Danos corporais a terceiros: SimNão Acidentes Pessoais a Passageiros-Morte: SimNão Despesas Médicas Hospitalares:SimNão Cobertura para Vidros: SimNão Utilização do Veículo: SimNão Cobertura para Faróis, retrovisores: SimNão Serviço 24 horas:SimNão Acessórios: SimNão FORMA DE PAGAMENTO OBS.: Preencher os dados bancários apenas se a forma de pagamento for Débito em Conta Corrente Forma de Pagamento Pretendida: CarnêDébito em Conta Corrente Banco: Número do Banco: Agência: Conta Corrente c/ Dígito: O proponente ou seu representante legal, abaixo assinado, declara ter conhecimento das Condições Gerais, Particulares e / ou Especiais do seu seguro, assumindo inteira responsabilidade pela exatidão de todas as informações prestadas, mesmo pelas não escritas do próprio punho e reconhece que qualquer reticência, declaração falsa ou errônea, produzirá a caducidade do seguro.