DADOS DO PROPONENTE

Nome do Proponente:

CPF do Proponente:

RG do Proponente:

Orgão Expedidor:

Data de Expedição:

Data de Nascimento:

Estado Civil:

Sexo:

Profissão:

Telefone Residencial:

Telefone Celular:

E-mail:

Endereço:

Número:

CEP:

OBS: Este é o CEP de Pernoite? Em caso Negativo informar o CEP.

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

OBS.: Se for o mesmo que o proponente, não precisa preeencher.

Nome do Principal Condutor:

CPF do Principal Condutor:

Data de Nascimento:

Estado Civil:

Sexo:

Profissão:

Relação com o Proprietário:

Telefone Residencial:

Telefone Celular:

E-mail:

Endereço:

Número:

CEP:

DADOS EM CASO DE RENOVAÇÃO

Renovação de Qual Seguradora:

Nº da Apólice ou Cód. de Ident:

Data de Vencimento da Apólice

Qual a classe de bônus:

Teve Sinistro:

Qual o valor do Prêmio:

DADOS DO VEÍCULO

Veículo:

Ano/Modelo:

Zero Km:

Valor da Nota Fiscal:

Data de Saída da Concessionária:

Combustível:

Quantidade de Portas:

Cor:

Placa:

Chassi:

Kit Gás:

Dispositivo Anti-Furto:

Caso sim, qual?:

Veículo Blindado:

Valor da Blindagem:

Veículo Financiado:

Caso sim, qual financeira?:

DEMAIS DADOS:

Utilização do Veículo:

O principal condutor reside com pessoas na idade entre 18 e 25 anos que também dirigem veículo?:

Se dirigem o veículo, é do sexo:

Utiliza o carro para ir ao trabalho?:

COBERTURAS PRETENDIDAS:

Valor de Mercado Tabela FIPE:

Valor Determinado de R$

Tipo de Franquia:

Danos materiais à terceiros:

Danos corporais a terceiros:

Acidentes Pessoais a Passageiros-Morte:

Despesas Médicas Hospitalares:

Cobertura para Vidros:

Utilização do Veículo:

Cobertura para Faróis, retrovisores:

Serviço 24 horas:

Acessórios:

FORMA DE PAGAMENTO

OBS.: Preencher os dados bancários apenas se a forma de pagamento for Débito em Conta Corrente

Forma de Pagamento Pretendida:

Banco:

Número do Banco:

Agência:

Conta Corrente c/ Dígito:

O proponente ou seu representante legal, abaixo assinado, declara ter conhecimento das Condições Gerais, Particulares e / ou Especiais do seu seguro, assumindo inteira responsabilidade pela exatidão de todas as informações prestadas, mesmo pelas não escritas do próprio punho e reconhece que qualquer reticência, declaração falsa ou errônea, produzirá a caducidade do seguro.